Промена здравственог плана могла би пореметити покривеност за Калифорније са ниским примањима

Скоро 2 милиона најсиромашнијих и медицински најугроженијих становника Калифорније ће можда морати да промене компаније за здравствено осигурање као резултат нове стратегије државе да побољша негу у свом програму Медицаид.

Прво државно уговорно такмичење за учешће у програму, познато као Меди-Цал, захтевало је комерцијално управљане спонзорске планове да поново дају понуде за њихове уговоре и да се такмиче против других који су се надали да ће раскинути те уговоре. Уговори ће бити обновљени како би се од осигуравача захтевало да понуде нове бенефиције и испуне строже стандарде неге.

Дуго планирано прилагођавање осигуравајућим друштвима ће вероватно донети краткорочне болове. Четири осигуравача за здравствену заштиту, укључујући Хеалтх Нет и Блуе Схиелд оф Цалифорниа, изгубиће Меди-Цал уговоре за нешто више од годину дана, према прелиминарним резултатима понуде, објављеној крајем августа. Ако резултати буду тачни, неки матичари у руралним окрузима Алпине и Ел Дорадо, као и у насељеним окрузима Лос Анђелес, Сан Дијего, Сакраменто и Керн, мораће да промене здравствене планове – а можда и лекаре.

„Још сам шокиран и још увек под утицајем тога“, рекао је Џон Сторм, један од око 325.000 чланова Цоммунити Хеалтх Гроуп, највећег Меди-Цал плана у округу Сан Дијего, који би могао да изгуби уговор. “Које докторе могу да задржим? Колико дуго ће бити потребно да се промени план? Постоје ли планови за ванредне ситуације када људи неизбежно прођу кроз празнине?”

Штурм, 54, који има три стања менталног здравља, углавном узрокована сексуалним злостављањем деце, рекао је да је проналажење психијатра и психијатра коме би могао да верује захтевало много времена и труда. Он је указао на превирања изазвана покретањем новог програма Меди-Цал за лекове који се издају на рецепт ове године, упркос уверавањима да ће се он одвијати без проблема.

„Имам забринутост, и знам да други људи у заједници имају забринутост око онога што нам се каже у односу на оно што ће бити у стварности“, рекао је Сторм.

Вероватно највећи губитник у понуди је Хеалтх Нет, највећи Меди-Цал-ов комерцијални осигуравач, који ће изгубити половину својих уписаних – укључујући више од милион само у округу Лос Анђелес. Центене Цорп. са седиштем у Сент Луису, коју Калифорнија истражује због навода да је пренаплатила држави лекове на рецепт, купила је Хеалтх Нет 2016. године, делом због свог пословања са Медицаид-ом, чији је Лос Анђелес крунски драгуљ.

Али избор државног здравственог плана није статичан. Осигуравајућа друштва која су губили жестоко пркосе резултатима у формалним жалбама које су као објава рата њиховим конкурентима и држави. Неки губитници своје конкуренте победницима називају лажовима.

Улози су велики, са уговорима о играма вредним милијарде долара годишње. Осигуравачи који изгубе жалбу код Државног одељења за здравствене услуге, које администрира Меди-Цал, вероватније ће поднети своје жалбе суду. То би могло да одложи коначне одлуке месецима или годинама, изазивајући главобоље одељењу, које жели да покривеност према новим уговорима почне 1. јануара 2024. године.

Државни званичници се надају да ће провести остатак ове године и целу 2023. пазећи да одабрани здравствени планови буду у складу са мисијом, што укључује довољно неговатеља како би се ограничили поремећаји у нези.

Мишел Бас, директорка одељења, рекла је за Каисер Хеалтх Невс.

Бас је такође приметио да регистранти имају континуитет спонзорских права. „На пример, ако је члан тренутно под надзором лекара у претходних 12 месеци, члан има право да настави да посећује тог лекара до 12 месеци, ако су испуњени одређени услови“, рекла је она.

Процес надметања је покушај одељења да се позабави упорним притужбама да не прати ефективно подздравствене планове.

Осам комерцијалних осигуравача се надмеће за Меди-Цал предузећа у 21 округу. Од њих је затражено да доставе обимне документе који детаљно описују сваки аспект њиховог пословања, укључујући прошли учинак, обим мреже њихових провајдера и њихову способност да испуне строже нове услове уговора.

Нови уговори садрже многе одредбе које имају за циљ да промовишу квалитет, правичност и транспарентност у здравственој заштити — и да повећају одговорност за подизвођаче који често пребацују негу пацијената у здравствене планове. На пример, од планова и подизвођача ће се захтевати да достигну или пређу 50. перцентил међу плановима Медицаид широм земље у вези са низом мера за бригу о деци и мајци – или ће се суочити са финансијским казнама.

Они ће такође бити у невољи да обезбеде немедицинске социјалне услуге које се баве социоекономским факторима, као што су бескућништво и несигурност хране, у амбициозној петогодишњој Меди-Цал иницијативи од 8,7 милијарди долара познатој као ЦалАИМ, која је у току.

Домаћи и јавно вођени Меди-Цал планови, који покривају око 70% од 12,4 милиона чланова Меди-Цал-а под управљаном негом, нису учествовали у понуди, иако њихов учинак није увек био врхунски. Каисер Перманенте, који је ове године преговарао о контроверзном уговору са државом за ексклузивни Меди-Цал уговор у 32 округа, такође је изузет из понуде. (КХН није повезан са Каисер Перманенте.)

Али сви Меди-Цал здравствени осигуравачи, укључујући КП и локалне планове, морају да се придржавају истих циљева и захтева.

Поред Хеалтх Нета, Блуе Схиелд оф Цалифорниа и Цоммунити Хеалтх Гроуп – које имају Меди-Цал уговоре само у округу Сан Диего – такође су велики губитници, као и Аетна, која је изгубила понуде у 10 округа.

Блуе Схиелд, који је изгубио у свих 13 округа у којима је лицитирао, уложио је жалбу оптужујући ривале Антхем Блуе Цросс, Молина и Хеалтх Нет да нису открили стотине милиона долара казни против њих. Оптужујући ова три плана за лош учинак „па чак и за лаж“, она је рекла да су своје понуде попуњавали „пуфовима“, које је „држава купила, везала, везала, везала и отпловила“, без „трунке независне анализе“. “

Апел Хеалтх Нет-а критиковао је Молину, која ју је победила у окрузима Лос Анђелес, Сакраменто, Риверсајд и Сан Бернардино. Хеалтхнет је рекао да Молина понуда “садржи лажне, нетачне и обмањујуће информације”. Она је рекла да је цео процес надметања био „изузетно погрешан“, што је резултирало „погрешном доделом уговора која угрожава стабилност Меди-Цал-а“.

Хеалтхнет је, посебно, рекао да је Одељење за здравствене услуге „непрописно поново отворило процес набавке“ након истека рока, дозвољавајући Молини да изврши „свеобухватне промене“ које су подигле његов резултат.

Протестујући здравствени планови захтевају да им се додели уговор или да процес надметања почне од нуле.

“Било би лакше за све који су укључени када би нас само додали. Не морају никога да уклањају”, рекао је Џозеф Гарсија, главни оперативни директор Групе за здравље заједнице.

Група за здравствену заштиту у заједници добила је излив подршке од руководилаца болница, група лекара, клиника у заједници и шефова вишеструких јавно вођених планова Меди-Цал који су послали писмо Баассу у којем кажу да су „шокирани, забринути и дубоко разочарани“ државним одлука. Назвали су Цоммунити Хеалтх Гроуп „нашим најјачим партнером у последњих 40 година“, коме „праведност није популарна реч нити нови приоритет“, напомињући да је више од 85 одсто њених запослених двојезично и мултикултурално.

Група за здравство заједнице навела је у својој жалби да је изгубила са мање од једног поена од Хеалтхнет-а, који је добио уговор из Сан Дијега — „мала разлика која је сама по себи резултат дубоко погрешне листе резултата“.

Гарсија је рекао да ће, ако Група за здравство заједнице изгуби жалбу, “потпуно” тужити државном суду. Службеник за саслушање којег је Бас именовао да разматра жалбе одредио је рокове за добијање писмених одговора и побијања до 7. октобра.

Постоји довољан преседан за дуготрајне правне битке у надметању за Медицаид уговоре. У Луизијани, Хеалтх Нет и Аетна протестовали су због резултата процеса поновног надметања 2019. године, што је довело до тога да држава поништи своје награде и настави са надметањем. Ове године су објављени нови резултати, а међу победницима су Хеалтх Нет и Аетна. У Кентакију, државни Апелациони суд је овог месеца донео одлуку о спорним куповинама Медицаида које су одржане две године раније.

Још један фактор који може да одложи нову деценију је да Калифорнија истовремено прави неколико великих промена у Меди-Цал-у. Међу њима је имплементација ЦалАИМ-а и пројектована регистрација скоро 700.000 неовлашћених имиграната између 26 и 49 година до јануара 2024. године, као и скоро четврт милиона неовлашћених имиграната старости 50 или више година који су стекли право на ову годину. Затим постоји поновно израчунавање подобности уписаних, које ће се десити када се заврши федерална ванредна ситуација у вези са ЦОВИД-19. То би могло да избаци 2 до 3 милиона Калифорнијаца из Меди-Цал-а.

„Само што сам чула да набрајате све ове ствари изазвало је благи напад панике“, рекла је Абигејл Корсол, виши адвокат Националног програма за здравство. „Они много раде за себе за кратко време.

Али, додао је Корсол, држава има „веома позитивну визију побољшања приступа и побољшања квалитета услуга које људи добијају на Меди-Цал-у, и то је веома важно“.

Ову причу је произвео КХН (Каисер Хеалтх Невс), један од три главна покретача КФФ-а (Каисер Фамили Фоундатион).

Leave a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *